Нутритивно-
метаболическая
терапия при
термической травме
В вопросах и ответах

В представленном пособии собраны актуальные рекомендации по клиническому питанию при термической травме, основанные на данных доказательной медицины.
  • Нутритивная терапия является краеугольным камнем лечения ожогов на всех этапах — от раннего периода интенсивной терапии до завершения реабилитации [1]
  • Несмотря на то что некоторые аспекты нутритивной терапии при обширных ожогах похожи на таковые при других критических состояниях, патофизиология ожоговой травмы (воспалительные, гормональные, метаболические и иммунные нарушения) требует особых подходов к нутритивной поддержке [1]
  • Термическая травма характеризуется большим расходом энергии, сопровождается значительными потерями белка и атрофией мышц [2]
  • Потеря 10% общей массы тела приводит к иммунной дисфункции, 20% — к ухудшению заживления ран, 30% — к тяжелым инфекциям, а 40% — к летальному исходу [3]
  1. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.1016/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  2. Jeschke MG, Gauglitz GG, Kulp GA, Finnerty CC, Williams FN, Kraft R, Suman OE, Mlcak RP, Herndon DN. Long-term persistence of the pathophysiologic response to severe burn injury. PLoS One 6: e21245, 2011. doi: 10.1371/journal.pone.0021245.
  3. Chang DW, DeSanti L, Demling RH. Anticatabolic and anabolic strategies in critical illness: a review of current treatment modalities. Shock. 1998 Sep;10(3):155-60. doi: 10.1097/00024382-199809000-00001. PMID: 9744642.
  4. Parry I, Bell J. Associations between burn care services and impairment at discharge after burn injury: Analysis of the Global Burn Registry. Burns. 2024 May;50(4):813-822. doi: 10.1016/j.burns.2024.03.002. Epub 2024 Mar 6. PMID: 38503574.

Нутритивную терапию следует начинать в течение первых суток после травмы [1–3].
Комментарии
Пациенты с обширными ожогами в первую очередь находятся в критическом состоянии. Поэтому к ним должны применяться общие рекомендации по лечению пациентов в отделениях интенсивной терапии [3].
Время до начала нутритивной поддержки — это важный фактор, влияющий на выживаемость пациентов после тяжелых ожоговых травм [3].
Раннее начало клинического питания способствует [4, 5]:
  • значительному снижению катаболизма мышечного белка и сохранению мышечной массы
  • ускорению заживления ран
  • нормализации уровня гормонов стресса
  • сокращению срока пребывания в отделении интенсивной терапии
  1. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации. https://cr.minzdrav.gov.ru/#!/
  2. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.
  3. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.1016/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  4. Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Beauford RB, Mlcak RP, Heggers JP, Wolfe RR, Herndon DN. Effects of early excision and aggressive enteral feeding on hypermetabolism, catabolism, and sepsis after severe burn. J Trauma. 2003 Apr;54(4):755-61; discussion 761-4. doi: 10.1097/01.TA.0000060260.61478.A7. PMID: 12707540.
  5. Mosier MJ, Pham TN, Klein MB, Gibran NS, Arnoldo BD, Gamelli RL, Tompkins RG, Herndon DN. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9. doi: 10.1097/BCR.0b013e318204b3be. PMID: 21116188; PMCID: PMC3850279.

Противопоказания к нутритивной терапии [1, 2]:
Комментарии
Пациенты с обширными ожогами в первую очередь находятся в критическом состоянии. Поэтому к ним должны применяться общие рекомендации по лечению пациентов в отделениях интенсивной терапии [3].
Время до начала нутритивной поддержки — это важный фактор, влияющий на выживаемость пациентов после тяжелых ожоговых травм [3].
Раннее начало клинического питания способствует [4, 5]:
  • Рефрактерный шок, при котором не удается достичь целевых показателей гемодинамики и перфузии тканей
  • Неконтролируемая гипоксия (pO2 <50 мм рт.ст.)
  • Гиперкапния (pCO2 >80 мм рт.ст.)
  • pH <7,2 ммоль/л
  • Уровень сывороточного лактата >3 ммоль/л
Начинать введение низких доз энтерального питания возможно, как только удалось стабилизировать и поддерживать гемодинамику с помощью инфузионной терапии и вазопрессоров/инотропных препаратов, при этом необходимо внимательно следить за признаками ишемии кишечника.
  1. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации. https://cr.minzdrav.gov.ru/#!/
  2. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.
  3. Снеговой А.В., Бесова Н.С., Веселов А.В., Кравцов С.А., Ларионова В.Б., Сельчук В.Ю., Сокуренко В.П., Хомяков В. Практические рекомендации РУССКО по нутритивной поддержке онкологических больных. doi: 10.18027/2224-5057-2016-4s2-434-450.

Рекомендуется отдавать предпочтение энтеральному пути введения [1–3].
Комментарии
Раннее начало энтеральной поддержки способствует [4–6]:
  • улучшению целостности слизистой оболочки кишечника
  • предупреждению развития синдрома острой кишечной недостаточности и явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь
  • снижению риска образования язв Курлинга.
Пациентам в критических состояниях, которые могут принимать пищу самостоятельно, предпочтительнее пероральное энтеральное питание, а не зондовое энтеральное или парентеральное [1, 2].

Пациентам в коме или медицинской седации необходима установка назогастрального зонда [1].

В случае дисфункции пилорического сфинктера пациентам с тяжелыми ожогами, а также с высоким риском аспирации возможна установка назоинтестинального зонда или чрескожная гастростомия [2, 3].
  1. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации. https://cr.minzdrav.gov.ru/#!/
  2. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.
  3. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.1016/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  4. Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, Prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury. Intensive Care Med. 1999 Feb;25(2):157-61. doi: 10.1007/s001340050809. PMID: 10193541.
  5. Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Beauford RB, Mlcak RP, Heggers JP, Wolfe RR, Herndon DN. Effects of early excision and aggressive enteral feeding on hypermetabolism, catabolism, and sepsis after severe burn. J Trauma. 2003 Apr;54(4):755-61; discussion 761-4. doi: 10.1097/01.TA.0000060260.61478.A7. PMID: 12707540.
  6. Mosier MJ, Pham TN, Klein MB, Gibran NS, Arnoldo BD, Gamelli RL, Tompkins RG, Herndon DN. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9. doi: 10.1097/BCR.0b013e318204b3be. PMID: 21116188; PMCID: PMC3850279.

Оценку потребности в энергии у пациентов с ожогами рекомендуется осуществлять с помощью уравнений, учитывающих площадь ожоговых ран, возраст и массу тела [1, 2]. см. Алгоритм в 8-ом вопросе.
Непрямая калориметрия является «золотым стандартом» для определения потребности в энергии как у взрослых, так и у детей [2].
При отсутствии непрямой калориметрии пациентам с ИМТ <30 кг/м2 потребности рассчитываются на фактическую массу тела, измеренную на момент госпитализации пациента [3].
Пациентам с ИМТ >30 кг/м2 потребности рассчитываются на скорректированную массу тела по формулам [3, 4].
скорректированная масса тела (кг) = (актуальная — идеальная) ✕ 0,33 + идеальная [3]
скорректированная масса тела (кг) = идеальная + 0,4 ✕ (актуальная — идеальная) [4]
Идеальная масса тела рассчитывается по формуле:
Мужчины: идеальный вес (кг) = 22 ✕ (рост в метрах)2
Женщины: идеальный вес (кг) = 22 ✕ (рост в метрах — 10 см)2
Для упрощения расчета скорректированной и идеальной массы тела возможно использовать готовые калькуляторы на специализированных сайтах.
Комментарии [5, 6]
Потребность в энергии при тяжелой термической травме значительно превышает расход энергии в состоянии покоя (REE*), меняется со временем и в значительной степени пропорциональна площади поверхности тела, подвергшейся ожогу.
    *REE — Resting Energy Expenditure, расход энергии в состоянии покоя
  1. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации. https://cr.minzdrav.gov.ru/#!/
  2. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.1016/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.
  4. Лейдерман И.Н., Потапов А.Л., Пасечник И.Н. и др. Периоперационная нутритивная поддержка. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анестезиология и реаниматология. 2026;(4):6‑25.
  5. Wolfe RR. Metabolic response to burn injury: nutritional implications. Semin Nephrol. 1993 Jul;13(4):382-90. PMID: 8351453.
  6. ISBI Practice Guidelines Committee; Steering Subcommittee; Advisory Subcommittee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016 Aug;42(5):953-1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013. PMID: 27542292.

Комментарии [1–3]
При отсутствии непрямой калориметрии хорошо зарекомендовавшей себя альтернативой является уравнение Торонто, основанное на множественном регрессионном анализе большого количества калориметрических исследований [1–3].
У детей при отсутствии возможности проведения непрямой калориметрии уравнение Шофилда представляется разумной альтернативой, при этом следует иметь в виду, что оно может занижать потребности, поэтому результаты расчета следует округлять в бόльшую сторону.
Недостаток уравнения Шофилда заключается в том, что оно является статичным и не учитывает изменения энергетических потребностей в динамике.
Таблица 1. Лучшие прогностические уравнения при ожоговой травме (согласно исследованиям)
Возрастная категория Уравнение Потребность (ккал/день)
Взрослые Toronto — 4343 + (10,5 ✕ % площади тела) + (0,23 ✕ количество потребляемых калорий) + (0,84 ✕ RER по Харрису—Бенедикту «сырая») + (114 ✕ t°) — (4,5 ✕ количество дней после травмы)
Девочки 3–10 лет Schofield (16,97 ✕ вес в кг) + (1,618 ✕ рост в см) + 371,2
Мальчики 3–10 лет Schofield (19,6 ✕ вес в кг) + (1,033 ✕ рост в см) + 414,9
Девочки 10–18 лет Schofield (8,365 ✕ вес в кг) + (4,65 ✕ рост в см) + 200
Мальчики 10–18 лет Schofield (16,25 ✕ вес в кг) + (1,372 ✕ рост в см) + 515,5
  1. ISBI Practice Guidelines Committee; Steering Subcommittee; Advisory Subcommittee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016 Aug;42(5):953-1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013. PMID: 27542292.
  2. Allard JP, Pichard C, Hoshino E. Validation of a new formula for calculating energy requirements of burn patients. J Parenter Enteral Nutr. 1990;14:115-118.
  3. Royall D, Fairholm L, Peters WJ. Continuous measurement of energy expenditure in ventilated burn patients: an analysis. Crit Care Med. 1996;22:399-406.

Рекомендуется рассчитывать потребность в белке, исходя из 1,5–2 г/кг у взрослых и до 3 г/кг у детей [1, 2].
Комментарии [3, 4]
При тяжелых ожогах значительно усиливается протеолиз, в результате чего ежедневно теряется до 250 граммов скелетной мускулатуры.
Для обеспечения текущих потребностей и субстрата для заживления ран, поддержания иммунной функции, а также для минимизации потери мышечной массы необходима дотация адекватного количества белка.
Даже при высоких дозах восполняемого белка у большинства пациентов с ожогами наблюдается потеря его мышечного пула из-за гормональной и провоспалительной реакций на ожог.
Введение высоких доз белка пациентам с термической травмой не снижает катаболизм его эндогенных запасов, но способствует синтезу белка и уменьшает отрицательный азотистый баланс.
  1. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации. https://cr.minzdrav.gov.ru/#!/
  2. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.10v16/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  3. Wolfe RR. Metabolic response to burn injury: nutritional implications. Semin Nephrol. 1993 Jul;13(4):382-90. PMID: 8351453.
  4. ISBI Practice Guidelines Committee; Steering Subcommittee; Advisory Subcommittee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016 Aug;42(5):953-1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013. PMID: 27542292.

Рекомендуется следовать принципу «прогрессивного питания» [1, 2].
Алгоритм обеспечения белком и энергией в острую фазу критического состояния и в период выздоровления
...
Основная цель нутритивной поддержки пациентов с ожогами — восполнить повышенную потребность в энергии, вызванную гиперметаболическим состоянием, не допуская при этом перекармливания [4].
Избыток энергии для пациента в критическом состоянии может быть опасен и сопровождается повышенным риском инфекционных осложнений и летального исхода [5].
Лучшие показатели выживаемости продемонстрированы при постепенном увеличении обеспечения энергией и белком [6].
  1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.
  2. Адаптировано из: van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368. doi: 10.1186/s13054-019-2657-5. PMID: 31752979; PMCID: PMC6873712.
  3. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.1016/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  4. ISBI Practice Guidelines Committee; Steering Subcommittee; Advisory Subcommittee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016 Aug;42(5):953-1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013. PMID: 27542292.
  5. Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P. Resting energy expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: a retrospective cohort study. Crit Care. 2016;20(1):367. doi: 10.1186/s13054-016-1538-4. PMID: 27832823; PMCID: PMC5105237.
  6. Koekkoek WACK, van Setten CHC, Olthof LE, Kars JCNH, van Zanten ARH. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):883-890. doi: 10.1016/j.clnu.2018.02.012. Epub 2018 Feb 17. PMID: 29486907.

Шаг 1
Рассчитайте потребность в энергии по формуле и установите целевое значение, равное 70%, или измерьте расход энергии методом непрямой калориметрии (после 3-го дня) и примите за 100% целевой показатель. Для удобства расчета см. Алгоритм в 8-ом вопросе
Шаг 2
Следует учитывать количество калорий, полученных из препаратов, не обладающих питательной ценностью (пропофола, глюкозы).
Шаг 3
Рассчитайте суточный лимит обеспечения энергией (максимально допустимую калорийность). см. Алгоритм в 8-ом вопросе
Шаг 4
Выбирайте смеси для энтерального питания (из доступных) с очень высоким или самым высоким соотношением белка и энергетической ценности и рассчитайте максимально допустимую дозу на основе шага 3 (то есть по суточному лимиту энергии).
Шаг 5
Контролируйте фактическое потребление питательной смеси в течение суток и постепенно увеличивайте скорость инфузии до более высокой в течение ограниченного времени в случае предыдущих перерывов во введении (остановок) питания.
Шаг 6
Дополнительно назначьте энтеральные белковые модули на случай, если при более интенсивное энтеральное питание приведет к перегрузке пациента калориями при увеличении вводимого объема. Не следует применять белковые модули на самом раннем этапе (дни 1–3).
Шаг 7
Дополнительно назначьте парентеральное питание в случае противопоказаний к энтеральному питанию или недостаточного энтерального питания/энтерального введения белка на 4–7-й день после поступления в ОРИТ (у пациентов с истощением — раньше).
  1. Van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368. doi: 10.1186/s13054-019-2657-5. PMID: 31752979; PMCID: PMC6873712.
  2. Van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368. doi: 10.1186/s13054-019-2657-5. PMID: 31752979; PMCID: PMC6873712.

Пациент А.
Масса тела: 80 кг
Потребность в белке: 1,3 г/кг = 104 г/сут
Потребность в энергии к 4-м суткам: 1600 ккал (20 ккал/кг)
Потребность в энергии к 5-м суткам и далее: 2000 ккал (25 ккал/кг)
Таблица 2.
Продукт для зондового ЭП* Фрезубин Интенсив Фрезубин Интенсив+Фрезубин ВП 2 ккал Фрезубин ВП 2 ккал
День начала нутритивной поддержки* 1 2 3 4 5 6 7
Потребность в энергии, ккал/кг массы тела 5 10 15 20 25 25 25
Потребность в энергии, ккал 400 800 1200 1600 2000 2000 2000
Объем продукта, мл 330 660 980 1000 1000 1000 1000
Содержание белка, граммов 33 66 98 100 100 100 100
Скорость введения, мл/час 20 40 60 80 80 100 125
Длительность, час 16,5 16,5 16,3 12,5 12,5 10 8
% обеспечения белком 32% 63% 94% 96% 96% 96% 96%
% обеспечения энергией 25% 50% 75% 100% 100% 100% 100%

Фрезубин
  • Обеспечьте потребности в белке без перегрузки калориями — в острой фазе критического состояния
Фрезубин
  • Обеспечьте высокие потребности
  • Сэкономьте время
  • Сократите объем
Восстановление

Фрезубин Интенсив, Фрезубин ВП 2 ккал, Фрезубин ВП 2 ккал с пищевыми волокнами не являются лекарственными средствами, имеют противопоказания к применению. Необходимо ознакомиться с информацией по применению.

Преимущества должны быть отданы полимерным, высокоэнергетическим, гипернитрогенным питательным смесям [1].
Рекомендуются ПС с пищевыми волокнами с самого начала проведения энтерального питания* [1].
Комментарии
Использование гипернитрогенных гиперкалорических энтеральных ПС позволяет с помощью минимального объема обеспечить высокие потребности в белке и энергии у пациентов с ожогами
*Пациенты с ожогами имеют высокий риск запоров вследствие перераспределения жидкостных секторов и применения высоких доз снотворных и седативных средств, а также опиоидов [1].
В опубликованном в 2024 г. метаанализе 20 исследований с участием 1405 пациентов в критических состояниях было продемонстрировано, что применение энтерального питания с пищевыми волокнами было связано со снижением общей смертности (ОР 0,66, 95% ДИ 0,47–0,92, p = 0,01, I2 = 0%; 12 исследований) и частоты диареи (ОР 0,70, 95% ДИ 0,51–0,96, p = 0,03, I2 = 51%; 11 исследований) [2].
  1. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации. https://cr.minzdrav.gov.ru/#!/
  2. Koch JL, Lew CCH, Kork F, Koch A, Stoppe C, Heyland DK, Dresen E, Lee ZY, Hill A. The efficacy of fiber-supplemented enteral nutrition in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis. Crit Care. 2024 Nov 7;28(1):359. doi: 10.1186/s13054-024-05128-2. PMID: 39511681; PMCID: PMC11545523.

В 500 мл
50 г белка
Для обеспечения потребности в белке с помощью минимального объема
1000 ккал
Для обеспечения потребности в энергии с помощью минимального объема
Фрезубин
ФРЕЗУБИН напиток 2 ккал с ПВ*
Полноценное питание с высоким содержанием белка, энергии и разнообразием вкусов
Фрезубин
В 200 мл
20 г белка
Помогает восстановить/поддержать мышечную массу
400 ккал
Источник энергии для ослабленных пациентов
Содержит необходимые витамины и микроэлементы

*С пищевыми волокнами
Фрезубин ВП 2 ккал, Фрезубин ВП 2 ккал с пищевыми волокнами, Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами не являются лекарственными средствами, имеют показания и противопоказания к применению и использованию. Перед употреблением необходимо ознакомиться с информацией по применению

Для восполнения высоких потерь белка у пациентов с ожогами
  • Высокое содержание незаменимых аминокислот для эффективного синтеза белка [1, 2]
  • Высокое содержание аминокислоты лейцин — очень важно для синтеза белка мышечной ткани [3, 4]
  • Высокое содержанию аминокислоты цистеин — способствует повышению уровня мощного антиоксиданта глутатиона [3, 4]
  • Высокий комплаенс — хорошо растворяется в обычных блюдах и напитках, не меняя их вкуса
Фрезубин
    Фрезубин Протеин не является лекарственным средством, имеет показания и противопоказания к применению и использованию. Перед употреблением необходимо ознакомиться с информацией по применению
  1. McGregor RA, Poppitt SD. Milk protein for improved metabolic health: a review of the evidence. Nutrition & Metabolism. 2013;10:46-58.
  2. Katsanos CS, Chinkes DL, Paddon-Jones D etal. Whey protein ingestion in elderly persons results in greater muscle protein accrual than ingestion of its constituent essential amino acid content. Nutr Res. 2008;28(10): 651-658.
  3. Middleton N, Jelen P Bell G. Whole blood and mononuclear cell glutathione response to dietary whey protein supplementation in sedentary and trained male human subjects. Int J Food Sci Nutr. 2004;55(2):131-141.
  4. Wu G, Fang YZ, Yang S et al. Glutathione metabolism and its implications for health. J Nutr. 2004;134(3):489-492.

При проведении зондового энтерального питания следует отдавать предпочтение непрерывному введению смеси, а не болюсному [1].
Комментарии [2]
Согласно результатам систематического обзора и метаанализа (2024 г.), в который было включено 9 РКИ, с участием 863 пациентов, болюсный и непрерывный методы энтерального питания дают сопоставимые результаты при лечении пациентов в критическом состоянии.
Однако смертность в отделении интенсивной терапии и общая смертность были близки к статистически значимым показателям (p = 0,07 и p = 0,06 соответственно). Оба этих результата свидетельствуют в пользу непрерывного метода введения питательной смеси.
  1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.
  2. Abdelbaky AM, Elmasry WG, Awad AH. Bolus Versus Continuous Enteral Feeding for Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2024 Feb 13;16(2):e54136. doi: 10.7759/cureus.54136. PMID: 38487150; PMCID: PMC10939480.

  • Адаптация больного к питательной смеси — постепенное увеличение дозы вводимых субстратов по концентрации и/или объему в соответствии с индивидуальной ее переносимостью
  • Болюсное введение смеси возможно только в желудок
  • Возвышенное положение больного, особенно после болюсного введения смеси в желудок
  • Не вводить болюс в желудок объемом более 300 мл (возрастающий риск регургитации и аспирации)
  • Систему для капельного введения смеси менять каждые 24 часа
  • Регулярно (каждые 4–6 часов) промывать зонд 30–50 мл воды
  • Раствор из приготовленной сухой смеси должен быть использован в течение 4 часов, готовый стерильный раствор в пакетах — 24 часов
  • Готовая питательная смесь в пакетах должна быть комнатной температуры
Amika
Делая жизнь удобнее Насос для энтерального питания
  • Контроль объема и скорости введения
  • Снижение риска осложнений при проведении энтерального питания [2]
  • Интуитивно понятное управление
Фрезубин
    Медицинское изделие предназначено для медицинских и фармацевтических работников и не может быть использовано иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом. Продукция имеет рекомендации к использованию. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению
  1. Луфт В.М. Руководство по клиническому питанию. СПб.: Арт-Экспресс; 2016.
  2. Shang E, Geiger N, Sturm JW, Post S. Pump-assisted enteral nutrition can prevent aspiration in bedridden percutaneous endoscopic gastrostomy patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;28:180-183.

Полное ПП следует назначать только при невозможности проведения энтерального питания [1, 2].
Противопоказания к энтеральному питанию [1, 3]
  • Неконтролируемое кровотечение из верхних отделов ЖКТ
  • Объем аспирата из желудка более 500 мл за 6 часов.
  • Ишемия кишечника
  • Кишечная непроходимость
  • Абдоминальный компартмент-синдром
  • Свищи с большим количеством отделяемого при отсутствии возможности дистального доступа
Не следует начинать нутритивную терапию с полного парентерального питания до тех пор, пока не будут испробованы все разумные способы повышения переносимости энтерального питания [2].
  1. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.1016/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  2. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.
  3. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESCIM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017;43:380e98.

Если на 3-и сутки проведения ЭП пациент не усваивает 60% от суточных потребностей в энергии, следует назначить дополнительное ПП [1].
Комментарии [1, 2]
Дополнительное ПП способствует снижению смертности и частоты внутрибольничных инфекций в ОРИТ.
Комбинация ЭП и ПП увеличивает потребление белка и энергии и поэтому имеет преимущества в ситуациях, когда проведение только ЭП не обеспечивает нутритивные потребности у пациентов в критических состояниях.
У пациентов, которые не переносят ЭП в полном объеме в течение первой недели пребывания в ОРИТ, целесообразность начала ПП следует оценивать в каждом конкретном случае с учетом безопасности и пользы.
  1. Singer, Pierre et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
  2. Alsharif DJ, Alsharif FJ, Aljuraiban GS, Abulmeaty MMA. Effect of Supplemental Parenteral Nutrition Versus Enteral Nutrition Alone on Clinical Outcomes in Critically Ill Adult Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2020 Sep 28;12(10):2968. doi: 10.3390/nu12102968. PMID: 32998412; PMCID: PMC7601814.

Пациентам, получающим ПП, рекомендуется вводить жировые эмульсии, обогащенные ЭПК + ДГК (доза рыбьего жира 0,1–0,2 г/кг/сут) [1].
У пациентов с ожогами полезно введение омега-3 жирных кислот, поскольку они модулируют синтез цитокинов, способствуя снижению продукции провоспалительных/иммуносупрессивных медиаторов [2].
Комментарии [2, 3]
У пациентов с ожогами метаболизм жирных кислот, опосредованный циклооксигеназой, значительно усилен, что приводит к повышенной продукции провоспалительных простагландинов (таких, как PGE и тромбоксаны).
Это может вызывать иммуносупрессию и вазоконстрикцию, что усугубляет уже имеющиеся иммуносупрессию и снижение перфузии ожоговых ран.
Результаты метаанализа (2024 г.) продемонстрировали, что у пациентов с ожогами применение омега-3 ПНЖК способствует снижению частоты случаев сепсиса, септического шока, синдрома полиорганной недостаточности, уровня С-реактивного белка и улучшению дыхательной функции.
  1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.
  2. Iacovazzo C, Paganini S, Rauseo M. (2024). Nutrition in Trauma and Burns. In: Cotoia A, De Rosa S, Ferrari F, Pota V, Umbrello M. (eds) Nutrition, Metabolism and Kidney Support. Springer, Cham. doi: 10.1007/978-3-031-66541-7_21.
  3. Zhou YY, Wang Y, Wang L, Jiang H. The efficacy of Omega-3 polyunsaturated fatty acids for severe burn patients: A systematic review and trial sequential meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2024 Feb;59:126-134. doi: 10.1016/j.clnesp.2023.11.019. Epub 2023 Dec 1. PMID: 38220365.

  • Сбалансированный состав отвечает международным рекомендациям [2]
  • Самозакрывающиеся порты со стерильными мембранами — дезинфекция не требуется [1]
  • Жировая эмульсия СМОФлипид в составе СМОФКабивена оказывает иммуномодулирующее действие, способствует снижению выраженности воспалительной реакции, снижению риска развития инфекционных осложнений и сепсиса [1]
СМОФКабивен
    СМОФКабивен является лекарственным средством, имеет показания и противопоказания к применению и использованию. Перед употреблением необходимо ознакомиться с Инструкцией по применению: https://grls.minzdrav.gov.ru
  1. СМОФКабивен Центральный, Инструкция по медицинскому применению Государственный реестр лекарственных средств (minzdrav.gov.ru).
  2. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.

Глутамин — это аминокислота, которая становится незаменимой для пациентов с ожогами. Глутамин является основным энергетическим субстратом для лимфоцитов и [1].
Комментарии [2, 3]
Уровень глутамина при критических состояниях быстро падает, что приводит к негативным последствиям:
  • Повреждение слизистой кишечника
  • Транслокация бактерий и токсинов в кровь
  • Повышенный распад мышечных белков (для образования 9 г глутамина требуется распад 1 кг мышц)
  • Дефицит иммунокомпетентных клеток
  • Инфекционные осложнения
  • Сепсис
Повышенная потребность в глутамине у пациентов с ожогами объясняется его большими потерями: анализ экссудата ожоговых ран показывает, что глутамин теряется в большем количестве, чем любая другая аминокислота [4].
Дотация глутамина способствует значительному снижению гиперметаболической реакции и уменьшению повреждения органов при тяжелой ожоговой травме [5].
Включение глутамина в состав клинического питания оказывает положительное влияние при обширных ожоговых травмах, способствуя снижению риска инфекционных осложнений (в основном грамотрицательных инфекций), а также смертности [6].
  1. Iacovazzo C, Paganini S, Rauseo M. (2024). Nutrition in Trauma and Burns. In: Cotoia A, De Rosa S, Ferrari F, Pota V, Umbrello M. (eds) Nutrition, Metabolism and Kidney Support. Springer, Cham. doi: 10.1007/978-3-031-66541-7_21
  2. Wischmeyer PE. Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials. Curr Opin Gastroenterol. 2008 Mar;24(2):190-7. doi: 10.1097/MOG.0b013e3282f4db94. PMID: 18301270
  3. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / Главные редакторы: С.С. Петриков, М.Ш. Хубутия, Т.С. Попова / 2-е изд. Москва, ГЕОТАР-Медиа, 2022, стр. 259-271.
  4. Gonzalez MR, Fleuchot B, Lauciello L, Jafari P, Applegate LA, Raffoul W, Que Y, Perron K. 2016. Effect of Human Burn Wound Exudate on Pseudomonas aeruginosa Virulence. mSphere. 1:10.1128/msphere.00111-15. doi: 10.1128/msphere.00111-15.
  5. Wang ZE, Zheng JJ, Bin Feng J, Wu D, Su S, Yang YJ, Wei Y, Chen ZH, Peng X. Glutamine relieves the hypermetabolic response and reduces organ damage in severe burn patients: A multicenter, randomized controlled clinical trial. Burns. 2022 Nov;48(7):1606-1617. doi: 10.1016/j.burns.2021.12.005. Epub 2021 Dec 22. PMID: 34973853.
  6. Singer, Pierre et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.

Рекомендации ESPEN по нутритивной поддержке пациентов в ОРИТ (2023 г.) [1]:
«Пациентам с ожогами площадью более 20% поверхности тела с момента начала нутритивной поддержки следует вводить энтеральный глутамин в дозе 0,3–0,5 г/кг/сут в течение 10–15 дней»
Рекомендации ESPEN по нутритивной поддержке пациентов с ожогами (2013 г.) [2]:
«Мы настоятельно рекомендуем добавление глутамина при нутритивной поддержке». «Доказано, что у детей с ожогами введение препарата не менее 3 дней дает клинический эффект»
Методические рекомендации ФАР «Периоперационная нутритивная поддержка» (2026 г.) [3]:
«Внутривенные растворы глутамина следует применять при проведении полного парентерального питания в связи с тяжелой кишечной недостаточностью или невозможностью питаться энтерально при отсутствии тяжелой почечной, печеночной или полиорганной дисфункции»
Инструкция по медицинскому применению препарата Дипептивен (активное вещество N(2)-L-аланил-L-глутамин) [4]:
Дипептивен применяется у взрослых и детей в рамках полного или смешанного парентерального питания для возмещения глутамина при повышенном его потреблении: гиперметаболическом или гиперкатаболическом состояниях обмена веществ (на фоне множественных травм, ожогов, тяжелых хирургических вмешательств, тяжелых воспалительных процессов, иммунодефицита и онкологических заболеваний). Суточная доза Дипептивена 1,5–2,5 мл/кг массы тела
  1. Singer, Pierre et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
  2. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.1016/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  3. Лейдерман И.Н., Потапов А.Л., Пасечник И.Н. и др. Периоперационная нутритивная поддержка. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анестезиология и реаниматология. 2026;(4):6‑25.
  4. Дипептивен. Инструкция по медицинскому применению. Государственный реестр лекарственных средств (minzdrav.gov.ru)).

Способствует уменьшению числа осложнений [1, 2]:
Улучшение заживления ран
Уменьшение частоты инфекционных осложнений и сепсиса
Защита кишечного барьера
Компенсация белкового дефицита и улучшение баланса азота
Глутамин Плюс

Для перорального приема (сухой порошок в саше — для разведения)

Интестамин

Для энтерального зондового введения

Дипептивен

N(2)-L-аланил-L-глутамин для внутривенного введения

    Дипептивен является лекарственным средством, имеет показания и противопоказания к применению и использованию. Перед употреблением необходимо ознакомиться с Инструкцией по применению: https://grls.minzdrav.gov.ru. Глутамин Плюс и Интестамин не являются лекарственными средствами, имеют показания и противопоказания к применению и использованию. Перед употреблением необходимо ознакомиться с информацией по применению.
  1. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.1016/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  2. Singer, Pierre et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671-1689.

Пациентам с обширными ожогами рекомендуется дополнительная дотация витаминов в средних терапевтических дозах, в том числе вместе с клиническим питанием [1, 2].
У пациентов с ожогами рекомендуется осуществлять замещающую дотацию микроэлементов, в том числе цинка, железа, меди и селена [1, 2].
Комментарии [1–3]
У пациентов с ожогами, особенно обширными, имеется дефицит витаминов. Пониженный уровень витаминов отрицательно влияет на заживление ран и функции скелетной, нервно-мышечной и иммунной систем.
Пациенты с обширными ожогами испытывают повышенную потребность в микроэлементах из-за гиперметаболизма, вызванного заживлением ран, а также из-за значительных потерь жидкости через кожу, характерных для ожогов с открытыми ранами.
Ожоги сопровождаются сильным окислительным стрессом, что в сочетании с выраженной воспалительной реакцией приводит к истощению эндогенных антиоксидантных систем, в значительной степени зависящих от микроэлементов.
Обеспечение организма микронутриентами, в том числе полным спектром микроэлементов и витаминов, является неотъемлемой частью нутритивной поддержки.
  1. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации. https://cr.minzdrav.gov.ru/#!/
  2. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):497-502. doi: 10.1016/j.clnu.2013.02.012. Epub 2013 Mar 14. Erratum in: Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):1083. PMID: 23582468.
  3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1671-1689. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.011. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37517372.

Солувит Н

Лиофилизированный порошок желтого цвета, содержащий водорастворимые витамины в сбалансированном соотношении. Солувит Н показан к применению у взрослых и детей от 0 до 18 лет. Применяется как составная часть полного парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах у детей и взрослых.

Виталипид Н взрослый, Виталипид Н детский

Комплекс жирорастворимых витаминов А, D, Е, К для обеспечения суточной потребности.
Применяется для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах у детей (Виталипид Н детский) и взрослых (Виталипид Н взрослый) при парентеральном питании.

Аддамель → Аддавен (скоро)

Комплексный препарат, содержащий 9 микроэлементов в размере суточной потребности в соответствии с международными рекомендациями.
Аддавен показан в качестве добавки для обеспечения суточной или умеренно повышенной потребности в микроэлементах при парентеральном питании.

Солувит, Виталипид Н и Аддамель (Аддавен) являются лекарственными средствами, имеют показания и противопоказания к применению и использованию. Перед употреблением необходимо ознакомиться с Инструкцией по применению: https://grls.minzdrav.gov.ru

Список сокращений:

ИМТ — индекс массы тела
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПП — парентеральное питание
ЭП — энтеральное питание
ПС — питательная смесь
ПВ — пищевые волокна
ЭПК — эйкозапентаеновая кислота
ДГК — докозагексаеновая кислота
ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

Представленный материал предназначен исключительно для Специалистов Здравоохранения, не может использоваться иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении указанной в материале Продукции Компании.
Дипептивен, СМОФКабивен, Солувит Н, Виталипид Н и Аддамель (Аддавен) являются лекарственными средствами, имеют показания и противопоказания к применению и использованию. Перед применением необходимо ознакомиться с Инструкцией по применению: https://grls.minzdrav.gov.ru
Фрезубин Протеин, Фрезубин Интенсив, Фрезубин ВП 2 ккал, Фрезубин ВП 2 ккал с пищевыми волокнами, Фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами, Глутамин Плюс и Интестамин не являются лекарственными средствами, имеют показания и противопоказания к применению и использованию. Перед употреблением необходимо ознакомиться с информацией по применению.

Представленный материал предназначен исключительно для Специалистов Здравоохранения