Подход к лечению пациентов с острым панкреатитом (ОП) со временем принципиально изменился.
«Панкреатический покой» был краеугольным камнем прежней парадигмы, а нутритивная поддержка не входила в перечень мер по лечению ОП.
Считалось, что энтеральное питание (ЭП), вводимое в любую часть верхних отделов ЖКТ, кроме тощей кишки, стимулирует секрецию панкреатических ферментов, что приводит к усилению аутолиза поджелудочной железы и, как следствие, усугублению ОП. Эта концепция была основана исключительно на физиологических предпосылках и не подкреплена достоверными научными данными [1].
Дальнейшие исследования показали, что при ОП секреция ферментов поджелудочной железы значительно снижена и степень снижения секреции пропорциональна тяжести заболевания. При тяжелом ОП снижение секреции трипсина, амилазы и липазы свидетельствует о том, что поврежденные ацинарные клетки не могут в полной мере реагировать на физиологические раздражители. Это объясняет, почему ЭП безопасно и не усугубляет аутолиз во время панкреатической атаки [2].
Традиционное лечение ОП основывалось на «кишечном покое» с назначением полного парентерального питания (ПП).
Однако в настоящее время существуют убедительные доказательства эффективности раннего перорального или зондового ЭП, которое значительно снижает риск полиорганной недостаточности, системных инфекций, необходимости в хирургическом вмешательстве, а также способствует снижению смертности при ОП.

В представленном пособии собраны актуальные рекомендации по клиническому питанию при остром панкреатите, основанные на данных доказательной медицины

При ОП выделяются провоспалительные цитокины (ФНО-α, интерлейкины 1, 6 и др.) и гормоны стресса; в результате нарушается регуляция основного обмена, как при травме или сепсисе. Организм переходит в режим усиленного катаболизма собственных белков и становится менее чувствительным к инсулину [1,2].

Расход энергии покоя при ОП увеличивается на 60–80% и более, особенно в случае присоединения инфекции, и изменяется в зависимости от стадии болезни и наличия осложнений, поэтому требуются нутритивная терапия и индивидуальный подход к ее проведению [4].

Главный фактор риска летального исхода. Примерно у 80% пациентов с тяжелым некротическим ОП наблюдается большая потеря белка (до 20–40 г азота/сут). Важно: у таких пациентов риск смерти в 10 раз выше, поэтому мониторинг азотистого баланса критически важен [3,5].

Развивается вследствие инсулинорезистентности, повышенной выработки глюкозы в печени и нарушения секреции инсулина из-за повреждения бета-клеток поджелудочной железы [5].

Может быть причиной или следствием панкреатита [5].

Характерен для ОП, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Хроническое употребление алкоголя нарушает всасывание витаминов и микроэлементов, что приводит к дефициту витаминов группы В, витаминов С, А и цинка. Этот дефицит усугубляет тяжесть состояния и нередко становится причиной длительной госпитализации [6].

Комментарии
Существуют различные механизмы развития нутритивной недостаточности при ОП. У 60% пациентов возникает дисфункция кишечного барьера, которая способствует бактериальной транслокации и инфицированию некротических участков [2,3]. Это может усиливать катаболизм, который уже наблюдается у этих пациентов, особенно при тяжелой форме ОП. Кроме того, употребление алкоголя связано с повышенным риском развития ОП и более низким качеством питания [4].
Низкий индекс массы тела (ИМТ) также указывает на то, что пациент находится в группе риска. В то же время ожирение является известным фактором риска развития тяжелого ОП и, следовательно, фактором риска нутритивной недостаточности, обусловленной тяжестью заболевания [5].

Комментарии
У пациентов с ОП расход энергии покоя варьирует (от 77 до 139% от прогнозируемого). Формула Харриса–Бенедикта дает ненадежную оценку потребности в энергии.
Септические осложнения взаимосвязаны с гиперметаболизмом и являются наиболее важным фактором, влияющим на расход энергии покоя у пациентов с ОП [2].
Согласно Рекомендациям ESPEN, пациентам в критическом состоянии, находящимся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), потребности в энергии целесообразно определять с помощью непрямой калориметрии [3].
Чтобы избежать «перекармливания» или риска развития рефидинг-синдрома, в острой фазе заболевания обеспечение энергией и белком должно увеличиваться постепенно [3,4].
Для удобства расчета нутритивных потребностей см. Алгоритм в 9-ом вопросе.

Комментарии [1–3]
Тяжелый ОП, сопровождающийся развитием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), характеризуется развитием синдрома гиперметаболизма–гиперкатаболизма, высоким уровнем распада белка и потери азота, которые должны быть восполнены.
При полном ПП в случае тяжелой формы ОП суточная потребность в азоте должна составлять 0,2–0,24 г/кг (что эквивалентно поступлению аминокислот в количестве 1,2–1,5 г/кг/сут).
При печеночной или почечной недостаточности, осложняющих течение ОП, потребность в азоте следует снизить до 0,14–0,2 г/кг/сут. Для определения фактической потребности в азоте полезен мониторинг экскреции мочевины.

Комментарии
Существует несколько различных формул для расчета идеальной массы тела [4].
Для упрощения расчета скорректированной и идеальной массы тела можно использовать готовые калькуляторы на специализированных сайтах (например, www.mdcalc.com, https://medsoftpro.ru и др.).

Комментарии [2–6]
Клинические эффекты и переносимость раннего ЭП (в течение 24–48 ч с момента поступления) у пациентов с ОП проанализированы в нескольких метаанализах. При этом убедительно доказано, что раннее ЭП при ОП безопасно, хорошо переносится и дает значительные клинические преимущества (снижение смертности, выраженности органной недостаточности и инфекционных осложнений) по сравнению с отсроченным ЭП.
После определения сроков и способа нутритивной поддержки целевые уровни энергии и белка должны достигаться постепенно и не ранее чем через первые 48 ч, чтобы избежать рисков «перекармливания» и рефидинг-синдрома.

Комментарии [1]
Начинать введение низких доз ЭП возможно, как только удалось стабилизировать и поддерживать гемодинамику с помощью инфузионной терапии и вазопрессоров/инотропных препаратов, при этом необходимо внимательно следить за признаками ишемии кишечника.

Избыток энергии в острой фазе КС может быть опасен для пациента и сопровождается повышенным риском инфекционных осложнений и летального исхода [3].
Лучшие показатели выживаемости продемонстрированы при постепенном увеличении обеспечения энергией и белком [4].
Калькулятор расчета потребностей в белке и энергии пациента в КС можно найти на сайте https://nutritionevents.ru/calculator/.

Дополнительно назначьте ПП в случае противопоказаний к ЭП или недостаточного ЭП/энтерального введения белка на 4–7-й дни после поступления в ОРИТ (у пациентов с истощением — раньше).

Комментарии [1-3]
Раннее начало энтеральной поддержки при ОП способствует:

Пациенты, которые могут питаться самостоятельно, должны получать щадящую диету с низким содержанием жиров и пероральное ЭП (сипинг). При невозможности самостоятельного питания следует проводить зондовое ЭП.
Пациентам в коме или на медицинской седации необходима установка назогастрального зонда.
У больных с тяжелым ОП и открытой брюшной полостью ЭП следует назначать хотя бы в небольшом объеме. Для обеспечения нутритивных потребностей в таких случаях следует проводить дополнительное или полное ПП.

Пациент А.
Масса тела: 80 кг
Потребность в белке: 1,3 г/кг = 104 г/сут
Потребность в энергии к 4-м суткам: 1600 ккал (20 ккал/кг)
Потребность в энергии к 5-м суткам и далее: 2000 ккал (25 ккал/кг)

Комментарии [1,2]
Пациентам с ОП без признаков мальабсорбции следует начинать раннее ЭП с полимерных смесей.
Хотя первые исследования при ОП проводились с использованием полуэлементных (олигомерных) смесей, последующие исследования показали, что полимерные смеси так же безопасны, эффективны и хорошо переносятся при ОП, как олигомерные смеси.
Полуэлементные смеси рекомендуются при тяжелом деструктивном панкреатите с мальабсорбцией.

Комментарии [1–7]
В трех РКИ, в которых сравнивали назоеюнальный и назогастральный доступы при проведении ЭП у пациентов с тяжелым ОП, не было выявлено различий в отношении переносимости, частоты осложнений и летальности [2–4].
В нескольких метаанализах доказано, что ЭП через назогастральный зонд безопасно, хорошо переносится и по сравнению с ЭП через назоеюнальный зонд не приводит к повышению частоты осложнений, летальности, рецидивов болевого синдрома при возобновлении питания или увеличению продолжительности пребывания в стационаре у пациентов с тяжелым ОП [5–7].
Назогастральный зонд проще установить, он удобнее и дешевле. Установка назоеюнального зонда может требоваться при непереносимости ЭП через назогастральный зонд, в основном из-за замедленного опорожнения желудка.

Комментарии [1–3]
Подобно пациентам в КС с другими заболеваниями, примерно у 20% больных с тяжелым ОП возникают осложнения, которые связаны  абсолютными или относительными противопоказаниями к ЭП.

Комментарии [1,2]
Дополнительное ПП способствует снижению смертности и частоты внутрибольничных инфекций в ОРИТ.
Комбинация ЭП и ПП увеличивает потребление белка и энергии и поэтому имеет преимущества в ситуациях, когда проведение только ЭП не обеспечивает нутритивные потребности пациентов в КС.
У пациентов, которые не переносят ЭП в полном объеме в течение 1-й недели пребывания в ОРИТ, целесообразность начала ПП следует оценивать в каждом конкретном случае с учетом безопасности и пользы.

В ряде РКИ подтверждены иммуномодулирующие свойства омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) при ОП.
В частности, доказано, что ПП с добавлением омега-3 ПНЖК рыбьего жира у пациентов с ОП способствует увеличению экспрессии противовоспалительного интерлейкина-10 и гена области HLA-DR, ответственного за активацию клеток иммунного ответа [1].
У пациентов с панкреонекрозом, получавших омега-3 ПНЖК рыбьего жира в составе ПП, наблюдалось снижение уровней провоспалительных цитокинов, улучшение дыхательной функции и сокращение времени заместительной почечной терапии, что указывает на ослабление ССВР на повреждение поджелудочной железы и других органов [2].
Результаты метаанализа 19 исследований с участием более 1000 пациентов с ОП продемонстрировали, что парентеральное введение омега-3 ПНЖК рыбьего жира было эффективно в отношении снижения частоты инфекционных осложнений, уровня СРБ, а также продолжительности пребывания в ОРИТ и длительности госпитализации по сравнению с ПП без омега-3 ПНЖК рыбьего жира [3].

При тяжелом ОП потребность организма в глутамине возрастает — в критическом состоянии глутамин является основным энергетическим субстратом для лимфоцитов и энтероцитов [3,4].
В метаанализе 19 исследований, включавшем более 1000 пациентов с ОП, парентеральное введение глутамина было более эффективным в отношении снижении смертности, частоты инфекций, продолжительности госпитализации и пребывания в ОРИТ, а также в снижении уровня СРБ по сравнению с контролем — ПП без глутамина [5].

Комментарии
ОП характеризуется высокими уровнями окислительного стресса и ССВР, в связи с чем всегда имеет место дисбаланс микронутриентов [2].
В частности, показано, что воспалительные процессы в поджелудочной железе сопровождаются изменениями в гомеостазе меди и цинка, манифестирующими уменьшением концентрации цинка и увеличением концентрации меди, оказывающих провоспалительное действие [3].
Витамины А, С, Е, селен важны для адекватного иммунного ответа, их уровни коррелируют с тяжестью ОП. Дотация этих микронутриентов способствует уменьшению воспаления и улучшению состояния пациентов с тяжелым ОП [2, 4].
Микроэлементы помогают ограничить образование активных форм кислорода и деактивировать провоспалительные продукты окисления, уменьшить некроз ацинарных клеток поджелудочной железы и удалить фиброз [5].